הצהרת בריאות

כאן באפשרותך להוסיף טקסט נוסף שיוצג ליד הטופס שלך. תוכל להוסיף מידע אודות הטופס וההערות ספציפיות בנוגע למילוי הטופס.

שם מלא:*

גיל:*

כתובת:*

טלפון:*

דואר אלקטרוני:*

בזאת אני מצהיר/ה על בריאותי התקינה וכשירות מלאה לפעילות ספורטיבית

במידה וסובלים מבעיות רפאיות נוספות אנא פרט :

פרטי הורה המאשר וחותם עבור ילד/ילדה

שם מלא של הורה

הנני מצהירה כי ילד/ה במצב בריאותי תקין וכי הילד/ה כשיר/ה לחלוטין לפעילות גופנית

סעיף זה מיועד לטובת הסכמתי לשימוש בתמונות/סרטונים שאני מופיע/ה בהם, אני מאשר/ת בזאת כי אני מסכימ/ה שבית העסק אנה פלאי ומי מטעמה יצלמו אותי/ישתמשו בתמונות/סרטונים שצולמו במהלך השתתפותי בפעילויות של אנה פלאי בקבוצות/יחידים וסדנאות שבהן אני משתתפ/ת מרצוני. אני מסכימ/ה מרצוני החופשי כי בית העסק אנה פלאי יעשה שימוש בתמונות שלי לצרכי פרסום ושיווק. אני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי אין לי כל זכות קניין רוחני ו/או זכות אחרת בתמונות ו/או חומרים אשר צולמו על ידי בית העסק "אנה פלאי" ו/או מי מטעמם וכי לבית העסק הנ"ל כל הזכויות לפעול בהתאם לשיקול דעתו המלא ביחס לתמונות ו/או לסרט ו/או לחומרים שצולמו (לרבות אי הצגתם וגניזתם) ואני מוותר/ת על כל טענה מכל סוג בעניין זה, לרבות בנוגע לפגיעה בפרטיותי מעצם הפרסום.

הנני מאשר/ת
איני מאשר/ת